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AF 447: il y a tout juste 5 ans …

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Le 1er juin 2009, il y a tout juste 5 ans, le vol AF 447 d’Air France, un Airbus A 330-200 mis en service 4 ans auparavant, s’abimait dans l’océan atlantique, 3h 45mn après son décollage, alors qu’il reliait Rio à Paris. Ce drame qui a causé la disparition de 216 passagers, 9 PNC et 3 pilotes, a depuis fait couler beaucoup d’encre dans les médias au fur et à mesure des enquêtes, contre enquêtes, expertises, nouveaux éléments d’expertises, rapports judiciaires, etc …

Passé le temps du recueillement, le SNPNC a tout mis en œuvre pour permettre aux PN de suivre l’évolution des enquêtes techniques et judiciaires au travers des nombreux articles de presse que nous avons mis à disposition sur notre site. Nous nous sommes surtout immédiatement portés partie civile le 3 décembre 2009 afin de pouvoir suivre les éléments de procédure judiciaire et de recueillir les explications sur les causes de la catastrophe.
La réserve qui s’impose durant toute la durée de l’instruction est toujours en vigueur et en aucun cas nous ne dérogerons à cette règle.

Pour autant au fil de nos échanges, lectures, observations diverses et variées, très vite nous est apparue la complexité qu’il y aurait à établir la chaîne des responsabilités. Les principaux « protagonistes » de l'affaire, Airbus et Air France, semblent vouloir se défausser sur l’équipage avec l’aide de certains médias, et à moindre frais, pour éviter de payer des dizaines de millions de dommages et intérêts aux familles de victimes. Au contraire, ces dernières ne veulent pas entendre parler de la responsabilité unique des pilotes, qui les priverait de facto de tout dédommagement financier.
En France le préjudice financier est calculé sur la base des revenus des disparus, le préjudice moral est à l’appréciation des juges. L'indemnisation moyenne irait de 250.000 dollars par personne en Europe à 750.000 dollars au Brésil et 4 millions aux Etats-Unis. Pour les 216 passagers du vol AF 447, le montant total des indemnités devrait  dépasser les 250 millions d'euros.

5 ans plus tard la question reste sensible et ne trouve toujours pas de réponse. Autant d’interrogation, sans qu’il s’agisse d’une liste exhaustive, des « responsables mais pas coupables » *. Comme souvent en matière de catastrophes aériennes les responsabilités sont multiples. Chaque maillon de la chaîne porte en vérité une part de celles-ci, mais cherche naturellement à se défausser sur les autres.

THALESDéfaut de conception des sondes Pitot.
La défaillance de ces sondes semble être la cause racine de cette catastrophe aérienne, conduisant à l’enchainement d’événements (y compris les éventuelles erreurs de représentation des pilotes) jusqu’au décrochage irrécupérable de l’Airbus d’Air France.

EASA (European Aviation Safety Agency)Défaut de certification des sondes Pitot 
La DGAC puis l’EASA à compter de 2003, avaient certifié des sondes trop sensibles au givrage, ainsi qu'un avion incapable de tolérer la panne de ces mêmes sondes. Faute d'améliorations significatives de leur conception, ces matériels auraient dû être interdits de vol. Ce n’est qu’en août 2009 que l’EASA ordonnera le changement de toutes les sondes Pitot THALES de type AA sur A330/340. Un rapport de la Cour des comptes de l’Union européenne fin 2012 pointait la gestion déplorable des conflits d’intérêt au sein de l’AESA. Sa dépendance vis a vis des constructeurs et compagnies aériennes est clairement établie. 

AIRBUSDéfaut de conception des logiciels embarqués & automatismes de commande de vol
– Défaut de conception de l'interface homme / machine :

AIRBUS n'a pas correctement évalué la criticité du cas de panne des sondes Pitot, ni celle du décrochage qui pouvait s'ensuivre. En conséquence il n'a pas défini les procédures appropriées permettant de traiter ces modes dégradés. Il n’a pas été prévu d’entrainement particulier à la récupération d’un décrochage car le système interdisait toute situation de ce type même en désactivant le PA (la preuve que non !). Enfin il semblerait que le système exécute certaines commandes sans que le pilote en soit informé (désengagement du PA, cabrage de l’appareil.)

AF – Défaut de la procédure « IAS  douteuse » (procédure à suivre suite au blocage des sondes) – Défaut de formation des pilotes – Défaut des retours d’expérience. Au vu des multiples incidents en vol impliquant des sondes Pitot de marque Thales avant l’accident, la compagnie avait bien demandé à Airbus le remplacement de ces sondes par des sondes BF Goodrich (réputées beaucoup moins sensibles au givrage), mais n’avait toujours pas immobilisé les avions pour cette opération. La procédure dite « IAS douteuse », définie à l’époque pour le traitement des cas de panne des sondes Pitot était inappropriée (elle a d’ailleurs été changée depuis). Enfin, Air France n’aurait pas correctement formé ses pilotes à ce cas de panne ni à la récupération du décrochage qui pouvait s’ensuivre (à sa décharge le décrochage était réputé impossible par le constructeur).

DGAC & BEADéfaut de prise en compte des évènements précurseurs :
Ces instances n'ont pas tenu compte du retour d’expérience sur les sondes Pitot Thalès. Sur 32 incidents dus au blocage des sondes Pitot, répertoriés sur la flotte mondiale entre 2003 et 2009, 28 impliquent les sondes Thales. Elles n'ont pas émis vers AIRBUS les recommandations nécessaires, quant aux modifications indispensables à la garantie de la sécurité des vols sur ses appareils. D'ailleurs, après la catastrophe, les sondes Pitot Thalès incriminées ont été changées en urgence sur tous les appareils.

EquipageRéactions inappropriées des pilotes :
Leur part de responsabilité ne repose que sur des arguments dont les fondements paraissent bien légers. Les pilotes de l’AF 447 sont des boucs émissaires (trop) faciles n'étant plus là pour se défendre.
– L’argument selon lequel ils auraient commis une faute fatale en poursuivant leur route au travers d'un cumulo-nimbus (nuage dangereux qu’ils auraient  dû contourner),  ne tiendrait que si l’appareil s’était désintégré en vol.  Or l’intégrité de l’avion avant le choc a été démontrée. Il est à noter que le rapport météo fourni à l’équipage avant le départ ne signalait aucune difficulté particulière.
– Les formations dispensées aux équipages (déterminées par le constructeur et validées par les autorités) avant ce drame, n’étaient pas adaptées à la reprise de contrôle de l’avion dans une telle situation. A l’époque la sortie de décrochage était une procédure anormale complémentaire à effectuer après lecture du manuel (que ce soit la doc Airbus ou Air France). Depuis, cette manœuvre d’urgence est à effectuer de mémoire.
Sans information sur le givrage des sondes sous forme d’indication ou d’alarme ; en l’absence répétée de l’activation de l’alarme de décrochage ; sous la contrainte d’un fonctionnement illogique et incompréhensible des équipements ; les pilotes acteurs clés de la sécurité des vols étaient dans l’incapacité d’assurer leur rôle de dernier rempart face à une situation conduisant à un accident.

Le rapport judicaire devrait être beaucoup plus objectif et équilibré que celui du BEA, qui est aussi partie prenante, et dont le rapport pêche beaucoup par omission. Le rapport judiciaire devrait ainsi rétablir l'ensemble de la chaîne de responsabilités.
La contre-expertise demandée par Airbus est l’un des derniers éléments de l’enquête judiciaire. Toutefois il existe quelques délais et recours possibles. C’est ce que vient de faire Air France après avoir constaté que cette contre-expertise « a été conduite de manière unilatérale et non contradictoire », a indiqué la Direction mercredi 14 mai, précisant : « Dès lors, un recours en nullité (…) sera déposé dans les prochains jours ». L’instruction qui approche de sa fin reste donc en suspens.
A l’issue du rapport judiciaire, un procès en pénal pourrait voir le jour courant 2015-2016 si Mme le juge Zimmermann décide de renvoyer Airbus et Air France devant un tribunal. A ce jour Air France et Airbus ont été mis en examen en mars 2011 pour homicide involontaire.

En ce triste anniversaire, toutes les pensées des délégués du SNPNC vont aux victimes de cette catastrophe, plus particulièrement à nos collègues et leur famille.


Les mots « responsable mais pas coupable » résonnent encore, 20 ans plus tard, après avoir été prononcés par Madame Georgina DUFOIX alors mise en cause en tant que Ministre des affaires sociales et de la solidarité nationale dans l’affaire dite « du sang contaminé »

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